Header afbeelding
Kasteellaan 28/29 5156 CJ Oud-Heusden Tel:0416-661250

Inschrijfformulier huisartsenpraktijk Heusden (oudheusden, herpt, hedikhuizen, heesbeen, doeveren, bern, nederhemert-Zuid)

 

Onze praktijk is gevestigd in Oudheusden. Ons praktijkgebied omvat Oudheusden, vestingstad Heusden, Herpt, Hedikhuizen, Heesbeen, Doeveren, de polder naar Waalwijk, Nederhemert- ZUID, Bern.

Haarsteeg bij “de Hoevens” en Elshout liggen op de grens.

Voor patiënten in Genderen en Wijk en Aalburg zijn wij open als inschrijven in de praktijken daar niet meer lukt. Er moet dan wel eerst overleg en akkoord zijn geweest tussen de huisartsen.

Omdat wij in spoedgevallen in korte tijd ter plaatse moeten kunnen zijn, kunnen wij geen zorg leveren aan patiënten in Haarsteeg, Vlijmen (dus ook niet wijk De Grassen), Drunen, Nieuwkuijk.

In sommige gevallen kunnen patiënten die eerst in ons praktijkgebied woonden en ingeschreven waren, ingeschreven blijven als zij (tijdelijk) elders wonen, zoals studenten, tijdelijke woning ivm (ver-)bouw, verblijf in buitenland etc.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Huisartsenpraktijk Heusden
Kasteellaan 28/29
5156 CJ Oud-Heusden

Toestemming

Datum van tekenen: 21-11-2024

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord


NB!: dit inschrijfformulier kan worden getoond aan de vorige huisarts indien er onduidelijkheid bestaat of de overschrijving gewenst is (en dus gegevens van de oude huisarts mogen worden gedeeld met ons).

Het is een goed idee om daarna meteen ook in te schrijven bij een apotheek. Apotheek Het Quadraat heeft een vestiging in Drunen, bij de buitenpoli van het JBZ-ziekenhuis. Zij bezorgen ook in kluisjes bij de supermarkt in Oudheusden:

https://www.apotheekhetquadraat.nl/inschrijven-drunen-heusden/

Apotheek Het Quadraat heeft ook een vestiging in Vlijmen, misschien dichterbij voor de mensen in Hedikhuizen, Herpt, De Hoevens.

https://www.apotheekhetquadraat.nl/inschrijven-vlijmen/

U kan ook een andere apotheek zoeken.