Inschrijven – Huisartsenpraktijk Heusden – Oud-Heusden
Header afbeelding
Kasteellaan 28/29 5156 CJ Oud-Heusden Tel:0416-661250

Inschrijven

Bij inschrijven in de praktijk is altijd noodzakelijk dat u aan de balie uw originele verzekeringspas en identiteitsbewijs laat zien. Hiervan wordt een scan gemaakt en die wordt in uw dossier bewaard. Van overheidswege zijn wij verplicht u te identificeren en daarvan verslag te leggen.

Nieuwe patiënten zijn bij ons van harte welkom. Inschrijven is mogelijk als u in Oud-Heusden, Heusden, Doeveren, Heesbeen, Herpt, Hedikhuizen, Haarsteeg (de Hoeven), Elshout, Nederhemert-Zuid, Genderen of Wijk en Aalburg woont. Om u aan te melden als nieuwe patiënt heeft u een inschrijfformulier nodig. Dit kunt u krijgen aan de balie van de praktijk of downloaden via deze site. Klik hier.

Als u uw inschrijfformulier volledig heeft ingevuld mag u deze samen met uw identiteitsbewijs, een kopie van de polis van de zorgverzekering en uw medische gegevens van uw vorige huisarts inleveren in de praktijk. Vervolgens kunnen we u inschrijven. U kunt vooraf ook om een kennismakingsgesprek vragen.

Ook is het belangrijk dat u schriftelijk uw keuze doorgeeft of informatie met de huisartspost gedeeld mag worden: de zgn Opt-In. Ook als u geen toestemming geeft, is het belangrijk dat dat in het dossier is vastgelegd. Klik hier voor het toestemmingsformulier.

U dient zelf in uw oude praktijk door te geven dat uw medische dossier naar ons toe gestuurd moet worden.

Uitschrijven uit de praktijk
Als u gaat verhuizen kunt u dat telefonisch aan ons doorgeven. De assistente zal zorgen dat uw medische gegevens klaar liggen en u vertellen vanaf wanneer u deze op kunt komen halen. De gegevens kunnen per post verstuurd worden naar de nieuwe huisarts, liever hebben wij dat u ze persoonlijk komt ophalen. Soms is het mogelijk om het medische dossier per beveiligde e-mail te versturen naar de nieuwe huisarts.  U kunt hier informatie over verkrijgen aan de balie van onze praktijk. Bij het ophalen van uw medische gegevens vragen we om een identiteitsbewijs. Indien u van meerdere personen de gegevens op komt halen dient u een machtiging van hen bij u te hebben.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: 0612345678.

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
//
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel telefoonnummer
E-mailadres

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
//
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord